[摘要] 采用中西医结合局部治疗和全身治疗的方法治疗尖锐湿疣30例,第一次治愈率93.3%,复发2例,占6.7%,治愈平均时间为8天,创面平均愈合时间为5天,如有新的疣体长出,按上述方法,尽早激光尽早治疗,第二次治愈率100%。[关键词] 尖锐湿疣;中药内服;实证和虚证;中药熏洗近年来,尖锐湿疣(CA)的发病率逐年上升,居性传播疾病的第2位,,由人类乳头瘤病毒(HPV)所致的,好发于皮肤与粘膜交界处的疣状良性增殖性皮肤病,亦称生殖器疣或性病疣。中医称为“瘙瘊”、“臊疣”。本病与恶性肿瘤有一定关系。本病的治疗方法虽多,但复发率也较高。我院采用中西医结合的方法治疗30例,取得满意疗效,现报道如下。临床资料1)一般资料 全部病例均来自本院门诊患者。30例全为女性,年龄最小的20岁,最大的48岁,病程短的5天,病程长的8个月,疣体部位以大阴唇、小阴唇、阴道口以及会阴为主。所有患者经临床检查证实为尖锐湿疣,5%醋酸白试验阳性,2周内未用任何方法治疗过,所有患者均无严重的心、肝、肾等脏器疾病和糖尿病,女性患者均非妊娠。2)诊断标准 以吴志华编写的《现代性病学》为准,女性外生殖器、内生殖器的阴道、宫颈的皮肤黏膜有典型的皮损、皮疹、醋酸白实验阳性,可疑病例不作观察。上30例均符合此诊断标准。2.治疗方法先以激光或电灼祛除局部病灶,再以中药内服及中药熏洗剂外用,一般用药10天。术后第1天起内服中药:将CA分为实证和虚证,实证19例用复方蓝苋汤(黄芪、黄精、枸杞、板兰根、紫草、赤芍各30g,马齿苋45g,薏苡仁90g,土茯苓50g,七叶一枝花9g,甘草21g);虚证1l例用复方芪七汤(黄芪、党参、丹参各30g,白术lOg,猪苓15g,冬虫夏草、丹皮各9g,田七6g),每日1剂, 水煎分2次温服。中药熏洗剂方为:板蓝根30g,大青叶30g,黄柏15g,黄芩20g,明矾30g,苦参25g,甘草10g。上药用纱布包,加水煎至2000ml,先熏,待降温至40℃进行坐浴。3.结果1) 疗效判定标准 凡经中西医结合治疗的CA患者,局部皮损消失,皮面平整,光滑,无瘢痕,6月内不复发者视为痊愈,1月内复发者为无效。2) 治疗结果 30例第一次治愈率93.3%,复发2例,占6.7%,治愈平均时间为8天,创面平均愈合时间为5天,复发者短则2天,长则10天。如有新的疣体长出,按上述方法,尽早激光尽早治疗,第二次治愈率100%。4.讨论中医认为,尖锐湿疣(CA)是因湿困脾阳、湿毒久恋下焦成结而成【1】;西医认为,CA是感染人类乳头瘤(HPV)6、1l、l6、18型抗原型病毒加上机体免疫失调所致【2】。 有研究表明,在距疣体周围1.5cm皮肤、粘膜内,均可能检测到病毒,而一般激光、电灼等治疗方法均不能杀灭如此大的面积的病毒,残存的病毒又成为复发的病因。中西医结合治疗采用激光、电灼以祛除疣体。配合中医内服健脾化湿,解毒散结,提高机体免疫力,外用中药熏洗中的大青叶、板蓝根清热解毒散结。黄柏、黄芩、苦参、明矾清热燥湿,杀虫止痒。现代药理研究,板蓝根、大青叶有较好的抗病毒作用。通过综合治疗可消灭术后残留于组织内的病毒,并对临床感染和隐性感染的病毒予以杀灭,从而减少复发。值得临床推广应用。
【摘要】 目的 观察口服妇科千金胶囊治疗湿热蕴结证慢性盆腔炎的疗效。方法 将60例湿热蕴结证慢性盆腔炎患者,随机分为试验组30例,口服妇科千金胶囊;对照组30例,口服阿莫西林胶囊。结果 30例试验组显效22例,有效7例,无效1例,总显效率73.3% ;对照组显效9例,有效19例,无效2例,总显效率30%,总显效率差异有非常显著性意义(P <0.01)。结论 口服妇科千金胶囊治疗湿热蕴结证慢性盆腔炎是一种安全、可靠、经济有效的治疗方法,值得临床推广。【关键词】湿热蕴结证慢性盆腔炎;妇科千金胶囊;阿莫西林胶囊慢性盆腔炎是妇科常见病、多发病,常为急性盆腔炎未彻底治愈所致,易反复发作,缠绵难愈,直接影响患者的身心健康及工作。我院2009年上半年,以株洲千金药业股份有限公司生产的妇科千金胶囊治疗30例湿热蕴结证慢性盆腔炎患者,疗效满意,取得了良好的效果。现报道如下:1 临床资料1.1 诊断标准西医诊断标准:参照苏应宽主编《新编实用妇科学》[1],卫生部《中药新药临床研究指导原则》[2] 拟定。中医诊断标准 [3]:湿热蕴结证:主症:下腹胀痛或刺痛,痛处固定,腰骶胀痛,带下量多,色黄质稠,低热起伏。次症:行经腹痛加重,月经多有块,月经淋漓不净,神疲乏力,舌脉黄腻,脉弦数滑。1.2 纳入标准:① 符合慢性盆腔炎和中医诊断湿热蕴结证辨证标准者;② 年龄18~50岁的妇女;③ 观察前15 d内未服用上述病症为主要适应证的中西药物,未采用过针对上述病症的其他治疗方法;④愿作为受试对象,接受观察药物剂型,保证完成疗程。1.3 排除标准:①妊娠或哺乳期妇女,对本药过敏者;②伴有血管、肝、肾和造血系统等严重复发性疾病以及精神病患者;③ 存在肿瘤及癌前病变者,或宫颈炎由滴虫、霉菌、细菌、病毒所致者;④慢性阑尾炎所致下腹痛;子宫内膜息肉、功能失调性子宫出血、宫外孕、外伤等所致的阴道不规则出血;⑤ 未按规定用药,无法判定疗效或资料不全等影响疗效和安全性判定者。⑥中医辩证非湿热蕴结证慢性盆腔炎者。1.4 一般资料:本组病例全部来自2009年上半年我院妇产科门诊、住院病人。将符合纳入标准的患者60例随机分为2组。试验组30例,年龄22~52岁,病程1~4年。对照组30例,年龄21~50岁,病程1~5年。2 试验方法:2. 1 试验组予妇科千金胶囊(0.4 g/粒,国药准字号H,株洲千金药业股份有限公司生产),每次2粒,3次/d,口服。2. 2 对照组予阿莫西林胶囊(0.25g/粒,国药准字号H23023294,哈药集团三精明水药业有限公司生产),每次2粒,3次/d,口服。两组均以14天为1个疗程,连续2个疗程。就诊时开始服药,服药前后进行各项指标的检查。3 疗效观察 3. 1 病情记分标准及病情程度分级按《中药新药治疗女性生殖系统炎症的临床研究指导原则》[4]标准制订:子宫活动受限、压痛,记5分;输卵管呈条索状、压痛,记5分;子宫一侧或两侧增厚、压痛,记5分;下腹腰部酸痛下坠,记3分;带下增多,记l分;低热,记1分;经期腹痛,记1分;病程每增加1年,加0.5分。3. 2 疗效标准制定同样按上述标准制定。痊愈:症状、体征及妇科检查恢复正常;显效:症状消失,妇科检查有明显改善,积分降低2/3以上;有效:症状、体征及检查均减轻,积分降低1/3以上;无效:症状、体征无改善,积分降低小于1/3。3. 3 统计学处理所得数据采用二项分布检验及卡方检验。4 结 果4. 1 两组临床疗效比较:见表1 表 1 两组临床疗效比较 组别 n (例) 痊愈(例) 显效(例) 有效(例) 无效(例) 总显效率(%) 总有效率(%) 试验组 30 7 15 7 1 73.3%① 96.7%② 对照组 30 1 8 19 2 30% 93.3% 注:①两组比较P<0.01;②两组比较P>0.05。由表1可见,经统计学处理(二项分布检验):两组临床疗效比较,总显效率差异有非常显著性意义(P<0.01);总有效率差异无显著性意义(P>0.05)。4. 2 两组治疗后舌、脉象改善情况的比较:见表 2 表 2 两组治疗后舌、脉象改善的比较 组别 舌黄腻、脉弦滑(例) 有效率(%) 改善(有效) 无改善 试验组 27 3 90.0% 对照组 19 11 63.3% 注:经统计学处理(卡方检验),两组比较,治疗后舌脉象的改善,差异有显著性意义(P<0.05)4. 3 两组不良反应的比较:见表 3 表 3 两组不良反应的比较 组别 恶心呕吐(例) 腹泻(例) 头晕(例) 不良反应发生总数 (例) 不良反应发生率(%) 试验组 1 1 0 2 6.7% 对照组 16 3 1 20 66.7% 注:经统计学处理(二项分布检验),两组不良反应的发生率比较,差异有非常显著性意义(P<0.01)5 讨 论由于经济的发展,人口的流动.意外受孕或人工流产率增高,因此引起妇科疾病尤其是慢性盆腔炎发病率不断增多。根据现代医学研究表明引起慢性盆腔炎的菌群复杂。主要有葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌、灰氧菌[5]。阿莫西林胶囊在临床治疗过程中有一定的治疗作用。但是由于长期炎症刺激慢性盆腔炎易引发周围组织粘连,抗炎药物不易进入.所以疗效不理想.易于复发且容易耐药。随着生活节奏的加快,接受中药治疗的患者日益增多。根据中医理论,慢性盆腔炎散于“症瘕”、“带下”、“痛经”、“不孕”等篇章之中。辨证:湿热兼瘀血停滞下焦。治则:清热利湿佐以活血化瘀。妇科千金胶囊由千斤拔、单面针、金樱根、穿心莲、功劳木等药物经科学提取有效成分研制而成。能清热除湿,活血解毒,攻邪而不伤正,益气养血,强腰通络,扶正而不留邪,对改善下腹疼痛,白带量多都有明显疗效。药理研究证明,党参、当归能促进组织再生与修复能力,提高机体免疫力;千斤拔、穿心莲等有广泛的抗菌、杀病毒作用。妇科千金胶囊可以明显抑制大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌和白色念珠菌等致病菌。本研究口服妇科千金胶囊治疗湿热蕴结证慢性盆腔炎的总显效率为73.3%,对湿热蕴结证慢性盆腔炎患者舌脉象的(中医症候疗效的)改善的有效率为90%,均优于口服阿莫西林胶囊;且口服妇科千金胶囊不良反应少,不良反应发生率为6.7%,优于口服阿莫西林胶囊。 因此,妇科千金胶囊治疗湿热蕴结证慢性盆腔炎,与阿莫西林胶囊比较,无论是在改善临床症状方面或者中医证候方面均有明显优势,差异有显著性意义(P<0.05),且妇科千金胶囊服用安全方便,副作用小,深受患者欢迎,值得推广应用。
育龄女性,31岁,停经8+月,反复间歇性阴道流血5+月,于2008年04月10日13:23入院。患者末次月经2007-08-10,预产期2008-05-17,2008年元月底,无诱因出现阴道少量暗红色流血半月, 2月18日再次出现极少量暗红色流血一周,中药保胎。在当地医院B超(2008-03-19)发现前置胎盘。4月8日出现阴道流血,量少,不伴腹痛,在当地医院住院,用硫酸镁抑制宫缩及止血抗炎治疗,4月10日无明显诱因出现腹泻,上午7次,水样泻,无腹痛,于中午转入我院。入院诊断:1)宫内妊娠35周,LOA,单活胎,未临产2)前置胎盘3)腹泻。入院体查:体温36.5℃,脉搏92次/分,呼吸20次/分,血压107/68mmHg,心肺听诊无异常,腹部检查:宫高27cm,腹围95cm,胎儿估重2430g,头先露,胎方位LOA,未入盆,胎心148次/分,胎心位于脐左下方,宫缩无。血常规:白细胞(9.43×10^9/L)血红蛋白(79g/L)中性粒细胞百分比(90.4%)血小板(50×10^9/L)。急查B超:宫内妊娠,单活胎,ROA;胎儿心包腔少量积液;中央性前置胎盘;胎盘内无回声区,考虑血窦形成。予以补液、补充能量及抗感染治疗,因为考虑硫酸镁有加重腹泻可能,入院后未予硫酸镁抑制宫缩治疗。2008年04月12日1:00患者入睡后无明显诱因出现无痛性阴道大出血,3000+ml,体查:血压58/32mmHg,脉搏103次/分,胎心音150次/分,立即开通三组静脉通道,同时在局麻下行子宫下段剖宫取胎术。1:46助娩一活女婴,体重2300g,舌下含服卡孕栓、子宫肌壁注射欣母沛及缩宫素,见胎盘全部覆盖子宫下段内口前后壁,行人工剥离胎盘,不完整,子宫下段前后壁约有5cm×6cm的胎盘与子宫粘连紧密,无明显分界,剥离困难,伴明显活动性出血,考虑胎盘植入,可吸收线“8”字缝合数针,用导尿管缚紧子宫动静脉,仍出血不止,再次肌壁注射欣母沛,宫腔填塞子宫垫,仍出血多,于是行“背带缝合”,闭合子宫,常规关腹。关腹后再手术室观察30分钟,按压宫底,一次性涌出鲜血包括积血块2000ml,5:00改全麻,行子宫次全切除术,腹腔留置引流管一根,手术顺利,麻醉满意,术中补胶体3000ml,晶体3500ml,盐水500ml,苏打750ml,输浓缩红1.5u×16个,冰冻血浆700ml,冷沉淀2.25u,引流黄色尿液600ml,标本子宫及胎盘送病检。术中急查3p:阴性。凝血功能、纤维蛋白原在正常范围。术后体查:T36.3℃,P102次/分,R21次/分,Bp113/48mmHg,神智清楚,双肺呼吸音粗,未闻及明显罗音,心率102次/分,律齐。术后血常规:白细胞(9.92×10^9/L)血红蛋白(70g/L)中性粒细胞百分比(81%)血小板(69×10^9/L),提示贫血,给予止血输血护胃化痰,护心,抗感染等对症支持治疗。术后病检结果回报:(子宫)部分区域绒毛与肌层间缺乏蜕膜,肌层内可见滋养细胞叶及绒毛,结合临床符合胎盘植入。患者10天后痊愈出院。2.讨论前置胎盘是妊娠晚期严重并发症,也是妊娠晚期出血最常见的原因,其发病率国外报道为0.5%,国内报道为0.24~1.57%【1】。近年胎盘异常的发生率有增加趋势,其主要原因与人工流产、中期引产及剖宫产手术的增加有关。上次剖宫产、此次为前置胎盘、胎盘植入30~50%者,Chattopadbyay称之为凶险型前置胎盘【2】。前置胎盘伴胎盘植入者死亡率高达10%。前置胎盘出血是子宫下段与附着的胎盘发生错位引起,宫缩时加重错位,故应抑制妊娠晚规的生理性收缩,减少出血,即使孕妇无腹痛,也要使用宫缩抑制剂【3】。硫酸镁静点抑制宫缩是处理产前出血的有效方法,可使孕周延长。患者在剖宫产术中直视下发现胎盘植入,术后经病理证实。处理胎盘植入,常用止血方法有加强宫缩、使用止血药、在胎盘植入部位行8’字缝扎、宫腔填塞、结扎子宫动脉等。子宫背带式缝合可用于剖宫产或阴道分娩时子宫收缩乏力性产后出血,于按压子宫、缩宫素等无效的情况下使用,尤其适用于剖宫产术中药物治疗无效的子宫弛缓性出血,但是关腹前一定要观察15—30分钟,包括子宫的色泽、出血情况、尿量和生命体征等,以确定疗效,如果未有效止血,应果断采取子宫切除。【参考文献】【1】 乐杰,主编.妇产科学.第七版.北京:人民卫生出版社.116【2】 段涛.产科危重病抢救.全国围产医学学术会议论文汇编(2004),中华医学会【3】 潘明明.前置胎盘的期待治疗【J】.中国实用妇科与产科杂志,2001,17(2):67-68.
功能失调性子宫出血( d y s f u n c t i o n u t e r i n e b l e e d i n g ) 简称功血,系指由于中枢神经系统即下丘脑 一垂体 一卵巢轴的神经内分泌调节机制失常引起的子宫异常出血,不存在全身和内外生殖器官的器质性病变【1-3】。功能失调性子宫出血为临床上常见多发病, 其发病率约为妇科门诊病人的 1 0 %。 功能失调性子宫出血可发生在青春期与发育成熟妇女的任何年龄,按其发病机制可分为无排卵型和有排卵型两类。无排卵型功能失调性子宫出血常见于青春期与近绝经期或绝经期妇女,其发病率约占功能失调性子宫出血的7 0 %,有排卵型功能失调性子宫出血常见于生育年龄妇女,其发病率约占功能失调性子官出血的3 0 %。青春期功能失调性子宫出血( 简称青春期功血),是指青春期女性生殖器官无明显器质性病变, 由于调节生殖的神经内分泌机制失常,或由于下丘脑一垂体一卵巢轴的功能未完善, 从而引起的异常子宫出血【4】。本病多发于初潮一二年,属于中医崩漏范畴,或称室女崩漏【5】,又属“月经过多”、“经期延长”、“月经先期”、“经间期出血”的范畴。该病发病率占功能性子宫出血(简称功血)的20%,其中无排卵和黄体形成者占55%一75%【6】。通过此临床研究以中医辩证“止血调经”治疗青春期功血的有效性和安全性,探讨建立中医辩证“止血调经”治疗青春期功血的临床方案,根据基层医院的诊疗需求(成本低廉、安全有效、便于掌握),制定和推广中医辩证“止血调经”治疗青春期功能失调性子宫出血临床方案。一、中医对功血的认识中医学对功血的病因认识主要从三方面入手:虚、热、瘀。“肾藏生殖之精即先天之精”、“经水出诸肾” 、“ 卵乃女性生殖之精”、“ 脾为气血生化之源、 后天之本” ,“ 健全的黄体功能与卵泡发育状态有关, 卵泡充分成熟, 适时排卵与黄素化是黄体功能健全的重要因素”。中医认为崩漏的发病是肾.天癸.冲任.胞宫生殖轴的严重失调。其主要病机是冲任不固,不能制约经血,使子宫藏泻失常【7】功血表现多为月经的异常, 属 “ 妇科血证” , 最易失血、 伤阴、 耗气、 留瘀, 随着疾病 自然发展及治疗干预, 疾病性质( 中医证型) 必定会发生相应变化, 然以肾虚、 血热、 脾虚证为主的单一或复合证型在月经病发生发展中影响较大。可能与肾在女性生殖中的作用及现代生活方式、 饮食习惯有一定关系。若先天禀赋不足或后天房劳多产( 多次人 工流产) , 或因饮食多辛辣厚味, 或饮食不节、 营养欠科学及压力过大造成肾虚、 血热、 脾虚等有关。中医诊治功血的文献报道中也论及了大部分功血为复合证型, 如李氏治疗的排卵型功血为肾阴虚兼脾虚和肾阳虚兼气虚证型【8】;杜氏将功血病机归为脾肾亏虚兼瘀, 虚多实少, 虚实夹杂【9】。刘氏治疗的功血( 包括有排卵型功血) 6 3例,证型有脾虚型、 脾肾两虚型、 气虚血瘀型【10】。中医认为, 月经的发生是由“ 肾一天癸一冲任一胞宫” 共同作用的结果。在月经产生过程中肾起主导作用。肾气盛则任脉通, 冲脉盛, 血蓄胞宫满而溢, 天癸乃至, 故《傅青主女科》 日“ 经本于肾” “ 经水出诸于肾”。且肾主封藏, 制约胞宫, 使得血海蓄溢而有期,血循常道而有度,月经才有规律2、中医对青春期功血的认识吴启美【11】认为青春期功血多属“肾气未充”。按病因又分血热、血淤、气虚、肾虚导致冲任气血损伤,不能制约经血所致。青春期功血虽与所有血证一样, 可概括为虚、 热、 瘀的机理, 但由于脏腑相生相克, 脏腑、 气血、 经络密切相关, 又因病程日久, 易于反复。周丽【12】认为肾为先天之本,主藏精,禀赋不足肾气稚弱,冲任无以充。而脾为后天之本,主统血,饮食劳倦损伤脾气,气血生化乏源。《素问·上古天真论》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长,二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下……”由此可见,肾精是促进人体生长发育和生殖的物质,是促进月经产生的重要物质。此外,中医学认为卵子亦是生殖之精,卵子的发育成熟与肾精充盛密切相关,因此肾精滋长是排卵的基础,冲任经脉气血和畅是排卵的条件。青春期少女,肾气初盛,天癸始泌,冲任尚虚,若因先天禀赋不足,或后天失养,或过度伤神劳形,更易致肾之阴阳失调,气血逆乱,封藏不固而成崩漏; 另外学习紧张 、用脑过度、 剧烈运动等 , 易耗精气 , 冲任虚损; 而现在的女性普遍挑食或节食 , 脾胃受损, 无以化源 , 脾气下陷, 统摄无权。故其发病多为。 肾虚不固、 脾虚失约 、 冲任失守以致经血不得归经,故本病的实质在于肾虚。青春期功血的发生和发展常气血同病,多脏受累,因果相干。但是无论病起何脏,“ 五脏之伤,穷必及肾” ( 《 景岳全书· 妇人规》 ) , 以致肾脏受病。故本病可概括为: 其本在肾,病位在冲任,变化在气血。3、中医诊断标准 中医诊断标准参照《中医妇科学》【13】、《中医病证诊断疗效标准》嘲和《中药新药临床研究指导原则”中崩漏的诊断标准:①发生在青春期女性;②临床表现为经血无周期可循;经量或暴下如注,或漏下不止,或两者交替出现;③面色苍白或萎黄,头晕,身体倦怠,腰膝酸软,四肢不温,气短懒言,胸闷纳呆。舌质淡红,舌体胖,舌苔薄白,脉象细数或沉细。中医辨证标准: 中医辨证标准主要参考国家技术监督局《中华人民共和国国家标准 · 中医临床诊疗术语.证候部分) )【14】以及 国家中医药管理局颁布的行业标准《中医病证诊断疗效标准》【15】、 尤昭玲主编的《中西医结合妇产科学》【16】等二、近年来现代医学家对崩漏治疗的研究 祖国医学认为,青春期功能失调性子宫出血是因肾阳虚, 经来无期,出血量多或淋沥不尽 , 色淡质清, 畏寒肤冷 ,面色晦暗。腰腿酸软,小便清长。舌淡,苔薄白,脉沉细。治宜温肾固冲,止血调经。肾为先天之本, 主藏精, 主生殖发育。肾虚则封藏失司, 天癸失调, 不能制约经水, 子宫藏泻失常发为崩漏。 因此, 补肾调天癸乃治经之本, 故以此为根本 自拟止血汤和调经汤。出血期“ 止血” 当治标, 用止血汤; 出血停止后“ 调经” 以治本, 用调经汤, 标本同治, 从而达到有效止血、 恢复正常月经的目的。 现代药理研究也揭示了补肾中药对下丘脑—垂体一卵巢性腺轴功能的调节作用, 证实了补肾中药能增加垂体、卵巢、子宫的重量,提高垂体对下丘脑黄体生成激素释放激素( L H — R H) 的反应,分泌更多的黄体生成激素( L H ) , 又能提高卵巢 H C G / L H受体功能, 从而改善神经一内分泌调节功能【17】。药理研究证实,补肾药有类性激素作用,能刺激卵泡分泌E2,提高垂体对GnRH以及卵巢对LH的反应性,促进排卵【18】。 卵泡发育、排卵、黄体形成是生殖内分泌调控的结果,而这一过程又与雌、孕激素的变化密切相关, 是形成“月经失调”的关键基础。卵泡发育与激素及其受体、局部生长因子( I G F - 1等) 、 激活素和抑制素有关 。而排卵过程与P G 、M M P s 、t P A/PA I等因素相关 。黄体功能维持则涉及L H 、生长因子、凋亡等机制。而中医药治疗可能正是通过上述综合途径,达到治疗目的。 中药人工周期疗法依据中医月经产生的机制以及“ 肾藏精” , “ 肾主生殖” , “ 冲为血海, 任主胞宫” 等理论,结合现代医学月经周期中卵巢内分泌激素的变化规律, 模仿生理性的月经周期, 采用补肾、 补气、 补血与行气活血法( “ 三补一攻调经法” ) 循环交替使用, 来调整肾气 一天癸 一冲任 一胞宫之间的功能平衡, 达到治疗月经不调的目的。综上所述, 青春期功血的主要病机在肾, 治疗上多采用补肾调周法,临床疗效明显。本病中医多从肾论治,肾为先天之本,冲任之本,青春期少女体质嫩弱,虚者居多,再加之成长过程中面临压力、学业繁重等情况,更宜致虚,临床多通过促进“肾精充盛,天癸成熟”治疗青春期功血。另外也重视本病的心理治疗、卫生保健及预防。因此立足以肾为本合理有效,再结合身心同治,一定能收到有效防治本病的作用。
【摘要】 目的 探讨中西医结合治疗妊娠剧吐的疗效。方法 治疗组I组30例,采用艾条隔姜灸内关穴配合静脉输液治疗;治疗组II组30例,根据不同的症型:痰滞型、胃虚型,分别采用青竹茹汤、香砂六君子汤2方加减,配合静脉输液;对照组III组,静脉输液治疗。结果 各组治疗前后妊娠呕吐疗效比较,I组与II组比较差异无显著性(P>0.05),I组与III组相比差异有非常显著性(P<0.01),II组与III组相比差异有显著性(P<0.05);各组治愈时间比较,I组和II组、III组相比,差异具有非常显著性(P<0.01)。 结论中医药采用的口服中药配合静脉输液有一定的疗效,但疗程长,艾条隔姜灸内关穴配合静脉输液治疗止呕效果明显。【关键词】 妊娠剧吐 中药 内关穴 隔姜灸 静脉输液 妊娠剧吐是妊娠早期出现的恶心、呕吐、头晕、厌食甚则食入即吐的反应,中医称为恶阻,是妊娠早期最常见的疾患。由于呕吐频繁,不思饮食,迁延日久,可引起失水及电解质紊乱或代谢性酸中毒,甚至肝肾功能损害而成为重症恶阻,继而可引起发热、血压降低、黄痘、蛋白尿、尿酮体阳性,甚至昏迷,危及生命而需终止妊娠。笔者自2005年5月~2008年5月采用中西医结合治疗妊娠剧吐60例,取得了满意的效果,现报告如下。1.临床资料1.1一般资料90例妊娠剧吐患者,全部为我院住院的6~12W的孕妇,年龄24~33岁,初次妊娠者31例,2次以上妊娠者59例。1.2诊断标准:1.2.1中医诊断标准:参照高等中医药校一版教材《中医妇科学》[1]。关于妊娠恶阻的诊断标准:主症:A、妊娠早期恶心呕吐;B、头昏厌食;C、舌淡红或舌质红,苔薄黄或花剥;D、脉细滑或滑数。兼症:A、耳鸣;B、咽干口燥;C、五心烦热;D、腰膝酸软。辨证论治,分为三型:痰滞型,胃虚型,肝热型。肝热型不符合本次临床研究,不作为观察对象。其中痰滞型37例,胃虚型53例,共90例。1.2.2西医诊断标准:按《妇产科学》[2]诊断标准,排除非妊娠所引起的呕吐,根据呕吐的剧烈程度分重、中、轻度,重型呕吐一日呕吐5次以上,不能进食,食则吐,甚则呕吐黄水、苦水,伴面黄肌瘦、肌肤松弛。部分病人尿酮体阳性。中度病人每日呕吐4次以下,2次以上,能进少量饮食。轻度病人仅有恶心症状,不作为观察对象。其中重度呕吐病人33例,中度呕吐57例,共90例。将以上病例随机分为三组,患者临床资料见表1。经F检验,各组年龄、妊娠次数、呕吐程度、辨证分型等项比较均无显著差异,P>O.05,具有可比性。 表1 患者临床资料 组别 N 年龄 妊娠次数 呕吐程度 辨证分型 初次 2次以上 重度 中度 痰滞型 胃虚型 I 30 29.13±4.503 9 21 11 19 12 18 II 30 29.06±4.559 10 20 12 18 12 18 III 30 29.93±4.664 12 18 10 20 13 17 2.治疗方法2.1对照组III组:每日输液2500~3000ml(以5%葡萄糖氯化钠注射液和10%葡萄糖注射液为主),液体中加维生素C、维生素B6。根据二氧化碳结合力计算补充碱性液体,适时增减。重症患者入院先禁食24h。2.2治疗组II组 :痰滞型,治法:化痰除湿,降逆止呕。方药:青竹茹汤加减:竹茹、陈皮、白茯苓、半夏各9g、生姜3g。胃虚型,治法:健脾和胃,降逆止呕。方药:香砂六君子汤加减:木香、砂仁、陈皮、半夏、甘草各6g,白术、生姜各12g,茯苓、大枣、党参各15g。尿酮体化验阳性,酸中毒及电解质紊乱者给予西药补液。2.3治疗组I组 :将前臂放一平坦处,用75 酒精反复涂擦内关穴,以皮肤发红,触之有温热感为宜,将姜片切成直径大约2-3cm,厚约0.2-0.3cm的薄片,中间以针刺数孔,然后将姜片置于应灸的内关穴部位,再将艾炷放在姜片上点燃施灸20分钟,日1次。酌情配合静脉输液,纠正水电解质紊乱。3.疗效标准:根据卫生部《中药新药临床研究指导原则》制定。治愈:主症(恶心、呕吐等)、次症均消失或明显改善,或主症改善,其余症状完全消失,化验室检查转阴。有效:主症、次症均有改善,化验室检查有好转。无效:主症、次症均无改善,化验室检查无改变。 4.治疗结果:4.1 各组治疗前后治疗效果比较 见表2表2各组治疗前后治疗效果的比较n(%) 组别 n 痊愈 有效 无效 总有效率% 无效率% I 30 27 2 1 96.7 3.3 II 30 17 10 3 90 10 III 30 7 12 11 63.3 36.7 经χ2检验,I组与II组比较差异无显著性(χ2XII=1.071,P>0.05),I组与III组相比差异有非常显著性(χ2XIII=10.417,P<0.005),II组与III组相比差异有显著性(χ2XXIII=5.963,P<0.01)。4.2 各组治愈时间比较 见表3 表3 各组治愈时间比较 组别 n <3d 3-5d 5-10d >10d 总治疗天数 I 30 19 8 2 1 99 II 30 5 8 13 4 166 III 30 2 6 8 15 241 总治疗天数比χ2=59.838,P<0.01,I组和II组、III组相比,差异具有非常显著性。5.讨论 妊娠呕吐是妇科临床病因迄今未明的一种常见疾病。孕妇早期出现恶心、呕吐反应,严重者常导致水电解质紊乱,肝肾功能受损,甚则昏迷。其产生的某些并发症(如高、低血钾症,食管黏膜损伤,食管出血,酸中毒,肝肾功能衰竭,韦尼克脑病等)对母体造成严重的损伤,甚至危及生命。糖尿病并发酮尿症,对婴儿智商有不良影响[3,4]。故迅速地治愈本病,有着十分重要的意义。妊娠剧吐的产生机理,西医认为可能与血中绒毛膜促性腺激素水平的急剧增高有关,亦可能与体液代谢,维生素缺乏,以及患者神经系统功能不稳定,精神紧张,如恐惧,厌烦妊娠等有关。西医治疗主要是输液(加维生素B6止呕)、纠正电解质紊乱等支持疗法。对于该病,祖国医学早有记载,称之为“恶阻”、“子病”等。中医认为,妊娠剧吐的病因是脾胃虚弱、肝气偏旺、痰湿内阻,病久可成阴液亏损,精气耗散之候,从而将该病分为三型论治:胃虚型拟健脾和胃,降逆止呕,予香砂六君子汤加减;痰滞型拟化痰除湿,降逆止呕,予青竹茹汤加减;肝热型拟抑肝清热,降逆止呕,予芩连温肝汤加减。其中以前两型最多见,本次研究主要讨论前两型。方中党参、白术、茯苓、半夏、甘草、大枣健脾养胃,益气和中;竹茹、木香、砂仁、陈皮疏肝理气,清热安胎;陈皮既能健脾行气,且与半夏、竹茹、生姜相伍,降逆止呕。诸药相合,共司益气健脾,疏肝泄热,平逆胃气之职。内关穴为手厥阴心包经之穴,又为阴维脉交会穴,具有理气降逆.安心养神,镇静止痛之功效。生姜性辛,微温,入肺脾胃经,降逆止呕,散烦闷,开胃气。 对于呕吐患者,西医治疗妊娠早期呕吐用药非常局限。中医药采用的剂型主要为汤剂,用药需进行辨证论治,口服中药有一定的疗效,但对于呕吐患者中药汤剂难以服用,且疗程长。艾条隔姜灸内关穴止呕效果明显,且简便易行,实用性强。
1.病例介绍:患者,女,27岁,已婚,停经7+月,手足心、腹部瘙痒2月,阴道流血12天于2008年6月2日22:05入院。末次月经:2007-11-04,预产期2008-08-11,定期产前检查查血型O型Rh(D)阳性,丈夫血型O型Rh(D)阳性,乙肝阴性。2008年4月开始觉手足心、腹部瘙痒,未予处理。于5月17日,出现乏力纳差等不适,未予重视。5月20 日中午无明显诱因出现阴道流血,量少于月经量,遂在当地妇幼保健院住院治疗一天后,阴道流血停止,但出现鼻道流血,查肝功能损害,胆汁酸增高而转常德澧县人民医院住院治疗,诊断为“妊娠合并肝内胆汁淤积症”,予以“谷胱甘肽”护肝、“甘草酰单胺”降酶等处理后患者病情无好装,仍有少量阴道流血,遂转入我院治疗。入院诊断:1)宫内妊娠30w1d,ROA,单活胎,未临产2)妊娠合并病毒性肝炎3)妊娠期肝内胆汁淤积症4)妊娠期急性脂肪肝患者既往体健,否认肝炎病史,无输血史,无长期用药史,否认“血吸虫疫水”接触史,家族中无患遗传病、传染病和同类病史者。体查:体温:36.5℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压120/64mmHg,神志清楚,皮肤粘膜黄染,巩膜黄染,口唇红润,咽部无充血,腹部隆起如孕7月大小,肝脾肋下未扪及,肝区无扣痛,移动性浊音阴性,腹部检查:宫高27cm,腹围86cm,胎儿估重2322g,头先露,胎方位ROA,未入盆,胎心150次/分,胎心位于脐右下方,无宫缩。辅助检查:1.甲肝丙肝抗体(5月26日,外院)阴性;乙肝两对半(5月26日,外院):表面抗原阴性;本院化验结果回报:血常规:白细胞(13.3,H,*10^9/L)血红蛋白(96,L,g/L)血小板(350,*10^9/L)中性粒(79.1%);尿常规:尿蛋白(-),尿胆红素(+);DIC全套、D-二聚体测定、凝血功能正常;肝功能:丙氨酸氨基转移酶(115U/L)天门冬氨酸氨基转移酶(99U/L)总胆红素(106.2umol/L)直接胆红素(91.7umol/L)总蛋白(59.2g/L)白蛋白(34.5g/L);血糖血脂肾功能正常。入院诊断:1)宫内妊娠30w1d,ROA,单活胎,未临产2)妊娠合并病毒性肝炎?3)妊娠期肝内胆汁淤积症?4)妊娠期急性脂肪肝患者?入院后完善肝炎全套检查,6月6日戊肝抗体IgM和IgG阳性,确诊为病毒性肝炎,急性黄疸型,戊型。予以护肝、降黄、退黄、抗感染、保胎等治疗,患者病情有所好转,黄疸较前明显消退,2008年6月17日肝功能:总胆红素(58.5umol/L)直接胆红素(34.3umol/L)。6月17日,患者出现腹痛,可扪及宫缩,硫酸镁、安宝静滴抑制宫缩及抗感染治疗。6月22日宫缩逐渐加强,25-30秒/5-6分,中等强度,少量阴道流血,孕33周早产不可避免,经阴道分娩,产程进展顺利,在常规消毒会阴侧切下6月22日17:10顺娩一活女婴,体重2350g,Apgar评分1分钟9分,5分钟10分,胎盘胎膜自娩完整,产时出血约700ml,输同型血3u,琥珀酸明胶补充血容量,平产后第一天,体温38.8℃, 6月27日X线片结果回报:心脏增大,建议进一步检查;右侧胸腔少量积水;提示肺部感染。产后予以头孢呋辛+左氧氟沙星抗感染,补充白蛋白,补铁,继续护肝、降酶、退黄治疗。7月4日复查:血常规:白细胞(8.48,H,*10^9/L)血红蛋白(80,L,g/L)血小板(317,*10^9/L)中性粒(74.3%);肝功能:丙氨酸氨基转移酶(89U/L)天门冬氨酸氨基转移酶(56U/L)总胆红素(16umol/L)直接胆红素(9.4umol/L)总蛋白(57.5g/L)白蛋白(31.5g/L);7日胸片复查:心脏增大,右侧极少量胸水;肺野未见明显主质病变。患者经治疗后复查胸片好转,血象正常,肝功能基本正常,目前已是戊肝恢复期,同意出院。出院诊断:1)宫内妊娠33w,活女婴,已娩2)妊娠合并病毒性肝炎,急性黄疸型,戊型3)产后出血。2.讨论:戊型肝炎病毒(HEV)是经肠道传播的病原体,过去称为肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒(ET-NANBH)。HEV感染多见于青壮年,15~39岁占70%,孕妇易感性高,晚期妊娠(末3个月)妇女的重症肝炎发病率最高【1】。妊娠期重症肝炎的发生率较非孕时明显增加【2】。全国孕产妇死因调研协作组1991年报道,重症肝炎为我国孕产妇死因顺位第六位【3】。妊娠晚期出现黄疸,伴有恶心、呕吐、乏力,应首先想到妊娠合并病毒性肝炎,特别是戊型,但应与妊娠晚期发生的其他原因引起的黄疸进行鉴别,常见的有如下几种:妊娠高血压综合征、妊娠肝内胆汁淤积综合征(ICP)、妊娠急性脂肪肝(AFLP)、药物性肝损害、先天性非溶血性黄疸、血吸虫性肝损害等。针对此病例,主要与妊娠肝内胆汁淤积综合征(ICP)、妊娠急性脂肪肝(AFLP)鉴别。妊娠肝内胆汁淤积综合征(ICP) 其特点是:①常有家族史或者口服避孕药后发生上述症状的病史。②黄疸出现多在妊娠30周后,并伴有明显瘙痒。瘙痒可发生于黄疸出现前1~2周,也可与黄疸同时出现。③再次妊娠可复发。④血生化检查提示肝内胆汁淤积,血清胆红素中度增高,一般胆红素增高不超过85μmol/L,以直接胆红素为主,碱性磷酸酶增高,ALT正常或轻度增高。⑤无病毒性肝炎的前期症状,全身情况良好,患者无呕吐、食欲下降、出血征及肾衰竭。妊娠急性脂肪肝(AFLP) 轻型易误诊为急性病毒性肝炎,重症易误诊为急性重症肝炎。该病的特点:①大多数发生于初次妊娠,症状较多在妊娠第35~40周出现。②起病急,常有剧吐,明显上腹痛,数天后即出现黄疸。③常有严重低血糖,低蛋白血症、代谢性酸中毒、肾功能衰竭等。④血淀粉酶升高,血清直接胆红素增高,但50%病人尿胆红素阴性,这是本病的特点。⑤超声检查是典型脂肪肝图像。妊娠合并戊肝的治疗原则:1)妊娠期:孕早期在内科治疗好转的基础上行人工流产以保证孕妇安全和避免胎儿畸形。孕中期不主张终止妊娠。孕晚期在内科支持治疗的基础上,尽早终止妊娠。但妊娠伴发急性戊型肝炎黄疸型的患者,一般不主张终止妊娠,包括剖宫产在内。因终止妊娠不但不能有效地抢救生命,反而有可能加重肝脏负担。因此应积极保护肝脏,待自然分娩。但必须监护胎儿宫内生长发育情况,及时发现孕妇和胎儿的异常情况,警惕胎儿死亡。2)分娩期:如果在妊娠晚期分娩不可避免,则应积极处理并发症,尽量缩短产程以减少肝脏损伤,由于肝脏不能提供足够的能量,妊娠合并戊肝孕妇经常出现子宫收缩乏力,由此导致产程延长、产后出血和胎儿窘迫。因此,分娩前后须采取积极护肝、止血、输注凝血因子等措施,防治产后出血,同时做好抢救产后出血及新生儿复苏的准备。3)产褥期:应用对肝脏受损最小的广谱抗生素,控制感染是严防病情恶化的关键,产妇不哺乳,避免应用雌激素制剂回奶而加重肝脏损害。
[摘要] 目的:探讨米索前列醇在非妊娠妇女扩张宫颈的作用。方法:选择需行宫腔镜手术患者90例,分为3组:I组30例,患者行宫腔镜手术前3h阴道放置米索前列醇400ug,;II组,宫腔镜手术前3h舌下含服米索前列醇600ug,;III组,宫腔镜手术前2min宫颈注射2%的利多卡因5ml。观察宫颈软化情况、宫颈扩张所需时间、患者腹痛程度、手术并发症及药物的副作用。结果:宫颈软化程度、扩张宫颈所需时间、心脑综合征发生率I组、II组与III组相比,差异有非常显著性(P<0.01);腹痛程度I组与II组、III组相比,差异有非常显著性(P<0.01),II组与III组相比,差异有非常显著性(P<0.01);手术并发症及副作用,3组之间差异无显著性(P>0.05)。结论:米索前列醇400ug术前阴道内放置,或600ug术前舌下含服,均可有效扩张宫颈,而400ug术前3h阴道内放置是宫腔镜手术扩张宫颈所需的最低有效剂量及理想给药途径。[关键词] 米索前列醇 扩张宫颈 非妊娠妇女 宫腔镜手术米索前列醇已被广泛用于妇科领域的早、中、晚孕流/引产术,起到扩张宫颈、收缩子宫的作用,但对于非妊娠妇女,米索前列醇是否也能扩张松弛宫颈?随着宫腔镜技术的不断成熟和推广,进一步发挥其“微创优势”的研究也在日益受到重视。宫腔镜手术时,宫颈需要扩张至Hegar扩张器9~10号,能否顺利通过器械关系到治疗的成败。本研究将米索前列醇用不同的方法应用于宫腔镜手术前,旨在探讨宫腔镜术前应用米索前列醇的最适宜方法,以在充分软化宫颈的前提下,尽可能减少副作用的发生。1.资料和方法1.1一般资料 选择2006年1月~2007年11月在我院住院行宫腔镜手术的病人90例,年龄24~62岁,4例未育,2例已绝经,其中黏膜下肌瘤18例,子宫内膜息肉36例,功血27例,宫内异位节育环取出3例,宫腔粘连6例。将以上病例随机分为三组,一般资料见表1。各组年龄、病种无统计学差异。病例资料均衡,差异无显著性意义(P>0.05),具有可比性。所有患者手术前均经术前常规检查及妇科检查确定无妊娠、急性生殖道感染及应用米索前列醇禁忌症,无宫腔镜手术禁忌症。表1 患者一般资料组别n年龄未育已绝经黏膜下肌瘤子宫内膜息肉功血宫内异位节育器取出宫腔粘连I3032.4±4.521612813II3032.1±4.6115101122III3032.5±4.4107148011.2 方法1.2.1 用药方法:I组:米索前列醇400ug于宫腔镜手术前3h阴道内放置。II组:米索前列醇600ug于宫腔镜手术前3h舌下含服。III组:2%的利多卡因5ml于宫腔镜手术前2分钟宫颈注射。1.2.2 检查治疗方法:三组宫腔镜手术均由两名固定医生担任。三组均使用德国WORF公司生产的连续灌流宫腔电切镜。手术操作均按照《妇科内镜操作规范》(草案)[1]进行。术前以Hegar扩宫器探测宫颈内口,以无阻力通过为标准并记录号数。1.3 观察指标:1.3.1 宫颈软化情况判定标准:①充分软化:8号Hegar宫颈扩张器顺利通过②软化:7号Hegar宫颈扩张器顺利通过,8号稍有阻力③软化不良:宫口紧需从4∽5号Hegar宫颈扩张器逐渐扩宫,进出宫口有紧张感。1.3.2 宫颈扩张所需时间:从探宫腔开始计算时间,直至Hegar宫颈扩张器扩张宫颈到11号,放入宫腔电切镜为止,此为扩张宫颈所需时间。1.3.3 腹痛分级:按WHO[2]规定分级。0级(无痛):腰酸腹胀稍感不适;I级(轻度):腰酸腹胀可忍受,微汗或出汗;II级(中度):明显腰酸腹胀伴出汗,呼吸急促,仍可忍受;III级(重度):强烈腰酸腹胀,不能忍受,多伴有喊叫,辗转不安。1.3.4 手术并发症 宫腔镜手术时由于扩张子宫颈和膨胀宫腔,从而导致迷走神经张力增高,临床上可出现类似人流综合征的表现:头晕、胸闷、流汗、脸色苍白、恶心、呕吐、脉搏和心率减慢等症状,称为“心脑综合征”[3]。如心率<60次/min,则需静脉注射阿托品对症处理,待心率增加后再继续操作。1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行χ2检验和t检验。2.结果2.1 宫颈软化情况比较 见表2表2 三组患者宫颈软化情况比较组别n充分软化软化软化不良I3015132II3013123III300822 I组和II组比较差异无显著性(P﹥0.05),I组、II组与III组相比差异有非常显著性(P﹤0.01)2.2 宫颈扩张所需时间比较I组扩张宫颈所需时间为(3.5±0.5)min,II组扩张宫颈所需时间为(4.0±1.1)min,III组扩张宫颈所需时间为(8.1±1.2)min。I组和II组比较差异无显著性(P﹥0.05),I组、II组与III组扩张宫颈所需时间差异有显著性(P﹤0.05)2.3 腹痛程度的比较 见表3表3 三组腹痛程度比较组别n0级(n)I级(n)II级(n)III级(n)无痛率(%)I302730090.00II301983063.33III3061012220.00三组无痛率两两相比差异均有非常显著性(P﹤0.01)2.4 手术并发症的比较 心脑综合征发生情况,见表4表4 心脑综合征发生情况比较组别n血压变化(n)心率<60次/min(n)恶心呕吐(n)面色苍白抽搐(n)发生率(%)I3000013.33II3000206.67III30124230.00 三组心脑综合征发生率,I组和II组比较差异无显著性(P﹥0.05),I组、II组与III组相比差异有非常显著性(P﹤0.01)II组有2例服用米索前列醇后出现轻微腹泻,无需药物治疗自行缓解。I组、III组各有1例阴道少量流血,余无异常。其副反应三组相比差异无显著性(P﹥0.05)。3.讨论宫腔镜技术的开发和应用,妇科的诊断和治疗模式发生了革命性的变化,使得原来开放性的、创伤大的诊疗手段改变为非开放性、创伤小的内镜诊疗手段。宫腔镜鞘管外径10cm,手术时,宫口为必经之路,宫颈需扩张至10∽11号。能否通过手术器械关系到治疗的成败,传统的方法是采用利多卡因宫颈注射,但效果欠理想,且宫颈扩张所需时间长。能否探讨一种简单有效、副作用少的扩张宫颈的方法,从而保证宫腔镜手术的顺利进行呢?米索前列醇是合成前列腺素E1的衍生物,口服后吸收快,可迅速脱脂化转变成仍有药理活性的游离酸,在给药后15min内,血浆活性代谢产物米索前列醇酸水平可达峰值,其血浆半衰期约为20∽40min,以后代谢物的血浆半衰期约为1.5h,对妊娠各期子宫均有强烈的收缩作用[4]。近年来,已广泛应用于终止各期妊娠前促宫颈成熟,但在非妊娠妇女中的应用报道尚较少。它对宫颈软化的机制是:通过刺激宫颈纤维细胞,使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解,或由于弹性蛋白酶及氨基葡萄糖聚合酶的变异[5],使胶原纤维排列改变,从而达到软化和扩张宫颈的作用。本研究探讨米索前列醇在非妊娠妇女扩张宫颈的作用。米索前列醇可以经口服或经阴道给药,所以本研究采用术前3h阴道放置米索前列醇400ug,或者术前3h舌下含服米索前列醇600ug,或者术前2min宫颈注射2%的利多卡因5ml。手术时使用米索前列醇的两组宫颈软化率、扩张宫颈所需时间与利多卡因组差异有显著性,且心脑综合征的发生情况也有显著性差异;使用米索前列醇的两组宫颈软化率、扩张宫颈所需时间差异无显著性。 ZIEMAN[6]认为,米索前列醇局部用药的生物学效价高于口服用药。要通过口服达到有效的药物浓度,必须增加口服剂量,不良反应发生率高,阴道给药可经阴道黏膜吸收,无肝脏的首过效应,直接作用于靶器官,作用时间长,克服了胃肠道不良反应的发生,如恶心、呕吐、腹痛、腹泻减少。另外,米索前列醇亦可扩张血管平滑肌,有轻微、短暂的降压作用[7],所以也可用于高血压的病人。综上所述,米索前列醇400ug术前阴道内放置,或600ug术前舌下含服,均可有效扩张宫颈,满足宫腔镜手术的需要,而400ug术前3h阴道内放置是宫腔镜手术扩张宫颈所需的最低有效剂量及理想给药途径,可达到有效、低廉、副作用小的目的。
产科弥漫性血管内凝血(DIC) 发病急骤,来势凶险,治疗棘手,死亡率高。早期诊断、正确治疗是抢救DIC 的关键。笔者于2008年4月收治1例因产后出血致D IC 的患者, 经过抢救治疗, 患者转危为安,现报告如下。病例介绍 患者女,35岁,孕3产2流1存2,产后20+小时,子宫次全切除术后15+小时,无尿3+小时于2008年4月3日入院。患者因“宫内妊娠40周,单活胎,临产”于2008年4月2日在当地县人民医院住院,1:30出现宫缩,15:50宫口开全,因宫缩乏力,予静滴催产素加强宫缩,在腹部加压下,16:30顺娩一活男婴,胎盘胎膜自娩完整,胎盘娩出后,于15:10分患者诉下腹部剧痛,急诊B超示腹腔积液,考虑子宫破裂。立即行剖腹探查。术中见盆腹腔内积血约2000ml,子宫下段呈T形全层破裂,左侧达阔韧带,右侧至膀胱顶部,行子宫次全切除术。术中输浓缩红细胞1.5u×16个,血浆200ml,术中尿量约400ml,术后留置腹腔引流管,引流深红色血性液体约700ml,4月3日晨发现无尿,血压波动在80~50mmHg/70~40mmHg,于中午12:30急诊转入省城医院。入院后体查:脉搏138次/分,呼吸28次/分,血压159/102mmHg(两路静脉升压药维持)。神志不清,皮肤粘膜散在的出血点及片状瘀斑,腹部伤口、会阴切口有少许渗血,阴道口可见活动性出血,色鲜红,无血凝块。急查血常规:Hb37g/L,白细胞20.23*109/L,血小板32*109/L; DIC全套:3P 试验阳性, 纤维蛋白原0.6g/L,PT、APTT较正常延长3倍左右,考虑DIC。抢救措施: 迅速建立三条静脉通道, 同时阴道壁缝合,暴露不清,有活动性出血(估计腹腔内出血可能),立即剖腹探查。术中腹腔内吸出血液及血块3000ml,见盆腔侧壁血肿大小约8×10×6cm,阴道前壁有4cm通阴道,即行左侧阔韧带出血点及左盆腔侧壁出血点一一缝扎,稍下推膀胱后,行阴道断端缝扎止血。检查腹腔见左侧盆壁,阴道后壁广泛渗血,予可吸收线缝扎止血后稍好转,腹腔置引流管。术中失血量,引流袋1800ml,血液回收机2200ml,纱布未计量。术中输浓缩红细胞1.5u×22个,血浆15个,单采血小板2个,冷沉淀0.75u×11个,5%的苏打750ml,甘露醇250ml,万汶1000ml,佳施乐4000ml,林格氏液1000ml,尿量1550ml,血性。手术尚顺利,麻醉满意,术后转至ICU病房继续抢救。积极补充血容量, 纠正酸中毒及电解质紊乱,止血剂、抗纤溶剂(6 —氨基己酸) 、凝血因子、血小板改善凝血状态, 能量合剂保护重要脏器功能。抗生素预防感染, 甲氰咪呱保护胃肠道功能。积极治疗48小时候凝血功能改善。术后患者一直无尿,考虑失血引起的急性肾衰,予以血液滤过治疗同时,补充血容量,积极补液利尿治疗,4月10日开始有少量尿液,随后尿量逐渐增加,肾功能渐恢复。病人转危为安。讨论关于DIC 的发病机理大家已很清楚。笔者在抢救本例DIC 时体会到:1 早期诊断是DIC抢救成功的关键:我们体会孕产妇凡出现下列情况之一时,即考虑有DIC 的可能。(1) 存在诱发DIC 的因素,如胎盘早剥、死胎、感染、羊水栓塞、产后出血、休克、重度妊高症、妊娠合并肝炎等。(2) 广泛出血倾向,大多为阴道大出血且不凝。(3) 产前、产时、产后某一瞬间病人出现寒战、胸闷、呼吸困难、脉快、紫绀、昏迷或惊厥,或难以用出血来解释的休克。对怀疑有DIC 者,应立即检查血常规及PT四项以确诊,同时按DIC 治疗。2 去除病因:积极治疗原发病,阻断内外源性促凝物质入血,是积极终止DIC 的关键。休克状态不应作为手术治疗的禁忌症,反之,及时、积极的手术有可能挽救病人的生命。产后大出血休克经保守治疗无效时也应果断地行子宫切除术。在休克状态下手术,术中要特别注意仔细彻底止血。否则,术后内出血,使病人再度休克,病情更为加重。本例病例患者在基层医院因产后大出血虽然及时行子宫次全切手术,但因为术中止血不彻底,导致病情进一步加重。3 积极有效的抗休克,:迅速补足血容量和应用血管活性药物来维持有效血循环是治疗休克的基本措施[1 ] 。该病例术中补液、输血及时量足, 针对该病例实际情况, 增加胶体溶液的输入, 通过给予大剂量的血浆、白蛋白, 提高了血管内胶体渗透压, 增加有效循环血量, 为各脏器提供了供氧的保障; 应用大剂量速尿, 增加肾血流量, 改善肾缺血,;大量补液补血后仍无尿, 考虑是肾小球过滤障碍或补液不足。4 保证有效液路通畅: 最好保证三条输液路: 第1 条输升压药, 第2 条输血, 第3 条输其他药物, 以保证血容量的及时补充和治疗药物的及时应用。5 重视补充凝血因子:早期、合理应用肝素一直被认为是治疗产科DIC 的重要手段[2,3 ] 。但产科DIC临床上以大量出血为特点,病情发展迅速,高凝期往往不明显而迅速进入消耗性低凝期及纤溶亢进期,且D IC 在高凝状态下消耗了大量凝血因子和血小板及纤维蛋白原, 因此,在血液不凝阶段补充凝血因子及纤维蛋白原至关重要。多数学者认为在抗凝治疗的基础上给予适当的凝血因子补充较为适宜[ 4 ]。本例未曾应用肝素治疗的DIC 病人,因为病因已去除,DIC不发展,输入大量浓缩红细胞、血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板,补充了足够的凝血因子治疗而获成功,因此,产科不同原因引起的DIC ,在处理原则上不可千篇一律地予以肝素抗凝治疗,若DIC已过高凝期,则不必肝素化,可直接补充凝血因子治疗。6 注意电解质平衡, 纠正酸中毒, 尽早联合应用高效抗生素来控制感染。
妊娠期并发急性重症胰腺炎比较罕见,因发病急剧,进展迅速,常危及胎儿和母体生命安全。现将我遇到的1例处理报告如下。1.病例摘要育龄女性,27岁,停经8+月,腹痛一天于2008年07月15日00时53分42秒入院,既往月经规律,末次月经2007-11-04,预产期2008-085-11,07月14日04:00出现不规则腹痛,以脐周和上腹部为主,持续不缓解,逐渐延及全腹,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃部、内容物,无阴道流血。在当地医院予以抗感染、解痉治疗,无明显好转,转入我院。入院体查:体温37.0℃,脉搏102次/分,呼吸20次/分,血压123/77mmHg,心肺听诊无异常,全腹压痛、反跳痛,Murphy’征阴性,未扪及腹部明显包块,肝肾区无扣痛,移动性浊音阳性,宫高34cm,腹围109cm,胎儿估重3300g,腹部张力较高,触诊欠满意,臀先露、胎方位LSA、未入盆、胎心143次/分、胎心位于脐左下方、宫缩无。查B超示:1.宫内妊娠,单活胎,臀位;2.脐带绕颈一周;3.羊水偏少(AFV69mm);4.腹腔内肠管扩张(最宽41mm);5.肝前区积液(19mm)。血常规:白细胞(21×109/L)血红蛋白(124g/L)血小板(177×109/L)中性粒细胞百分比(91.2%)。入院诊断:1)宫内妊娠36周1天,LSA,单活胎,未临产2)腹痛查因:胰腺炎?阑尾炎?急查血总淀粉酶(1472U/L)胰淀粉酶(1014U/L);考虑急性胰腺炎可能,转外科治疗,予以留置胃管,禁食,抑制胰酶分泌,抗感染、护胃、导泻等对症支持治疗。胰腺CT结果回报:急性胰腺炎伴胰周渗出。决定终止妊娠,以利于患儿的保护及母体的抢救治疗。2008.07.05下午在局麻+全麻插管下行子宫下段剖宫产术+腹腔探查术。术中见淡黄色腹水1500mL,取腹水送培养+药敏+淀粉酶检查,吸出清凉羊水约150mL,于18时45分以LSA助娩一活男婴,新生儿外观发育无畸形,体重3130g,1分钟阿氏评分2分,5分钟评分8分,剖宫产手术结束后,即在全麻插管下行腹腔探查术,肝脏、胆囊、阑尾大小正常,整个大网膜充血水肿,可见散在皂化斑,盐水反复冲洗腹腔,手术顺利,麻醉满意,术中出血400mL,未输血,输液1500mL,引流出黄色尿液500mL。术后加强抗感染、抑制胰酶分泌、护胃、导泻、维持水电解质平衡、促子宫复旧等治疗,7月21日复查淀粉酶正常。术后第二天患者出现体温增高,为39.0℃,持续中等程度发热8天(23号),主要考虑肺部感染,7月20日胸片结果示右上肺感染,右上肺不张可能,左侧胸腔积液可能,7月22日CT结果回报:双侧胸腔积液,以左侧为甚,胰腺情况大致同前,腹水吸收。行胸腔穿刺术,减压,加强抗感染,术后12天腹部伤口间断拆线。8月2日胸片:右上肺部分不张基本好转。肺部情况基本正常,予以出院。出院诊断:1.急性胰腺炎 2.宫内妊娠36周1天,LSA,单活胎。2.讨论: 文献报道[1],妊娠合并急性重症胰腺炎的发病率为1.47/万,以晚期妊娠最常见,属产妇的高危状态,常常急骤发病,病症凶险,严重威胁母婴健康,孕产妇及围生儿病死率达2O ~5O 。妊娠子宫可因胰腺坏死或炎性渗液激惹引起宫缩,致早产;或造成胎盘血液循环障碍,导致胎儿缺氧、胎儿窘迫、死胎等。妊娠期急性胰腺炎首先是保守治疗:给予胃肠减压使消化道休息,静脉输液纠正水、电解质紊乱,其次缓解疼痛同时应给大量广谱抗生素,同时应加强对胎儿的监测,是否终止妊娠应个体化处理。本例患者妊娠晚期及时终止妊娠,减轻了对母婴的损害,有利于母体早日康复。终止妊娠的方法首选经腹膜外剖宫产,除非产妇条件好,估计可在短时间内分娩者。先用硬膜外麻醉或者局麻,行剖宫产术,待胎儿娩出后,再加全麻诱导插管做上腹部手术。术中一般不扰动胰腺,腹腔积液多者可置引流管,对出现胰腺坏死感染,常需要及时手术清除坏死感染的组织,并行胰周和腹膜后引流。术后加强抗感染治疗。
[ 摘要] 目的: 观察宫外孕Ⅱ号方加味结合西医常规治疗异位妊娠临床疗效。方法: 将 60例异位妊娠患者随机分为三组。I组采用单纯的宫外孕Ⅱ号方加味中医治疗, II组在I组基础上加用甲氨蝶呤肌注治疗,III组使用II组基础上,同时空腹顿服米非司酮。结果:III组痊愈率为85%,II组痊愈率为50%,I组仅为10% ,三者疗效两两比较差异有显著性,三组住院时间两两比较差异具有非常显著性。结论:甲氨蝶呤与米非司酮联合治疗异位妊娠不良反应明显减少,缩短治疗天数,提高成功率;宫外孕II号方加味结合M TX ( 甲氨喋呤)、米非司酮治疗异位妊娠其效果最佳。[ 关键词] 异位妊娠 ;血清β—HC G;宫外孕Ⅱ号方;M TX ( 甲氨喋呤);米非司酮 异位妊娠是妇科常见的急腹症之一 ,近年来发病率有上升趋势由于其大量内出血可导致孕妇死亡,所以一直被视为有高危险的早期妊娠并发症。近年来,B超、血清 β—HC G测定及腹腔镜技术的应用,提高了早期诊断的准确率,为非手术治疗异位妊娠创造了条件 ,笔者自2008年以来 ,采用保守疗法治疗异位妊娠病人90例,现报告如下 。1 临床资料 1 . 1 一般资料 异位妊娠患者60例均经血清β—H C G、B超等检查确诊,按《 妇产科学》【1】入选标准:输卵管妊娠包块直径 <3 c m;输卵管妊娠未破裂或流产;无明显内出血; 血清β—H C G<2 0 0 0 L 。全部病例随机分为三组各20例,I组年龄( 2 6 .7 9± 6 .5 6 ) 岁,1 9例未产,1例有生育史 ;II组年龄( 2 8 .1 2±7 .1 9 ) 岁,1 7例未产,3例有生育史;III组年龄(27.08±6.93)。三 组 资 料 经 统 计 学 处 理,t检验,三组年龄比较无显 著 差 异( P>0.05 ) ,具可比性。患者就诊前均未进行其他治疗 。1 . 2 诊断标准 参照异位妊娠诊断依据【1,2】 :有停经史,下腹隐痛,不规则阴道出血, 部分患者有早孕反应; 妇科检查可触及一侧附件包块, 压痛;妊娠试验阳性或弱阳性,采用放射免疫测定法,血清β—HC G高于正常值若干倍( 正常值25 uml/ml ) ;B超检查宫内未见胚囊,输卵管区低回声或附件区有不规则包块。2 治疗方法 2 . 1 I组 单用中医疗法,中医以活血化瘀 ,消瘕杀胚为主,应用宫外孕II号方加味:赤芍1 5g 丹参1 5 g 桃仁1 0 g 三棱1 0 g 莪术1 5 g 天花粉1 5 g ,每日1剂, 浓煎至100 ml ,分2次口服,连服14天为 1疗程。2 . 2 II组 M T X( 甲氨喋呤) 5 0 mg ,注射用水2 m l ,肌肉注射,每周1次,,一周后可酌情重复使用。同时应用与I组相同中医治疗。2 . 3 III组 使用II组相同剂量的甲氨蝶呤肌注和宫外孕II号方加味煎服,同时用药后第三天米非司酮150 m g ,空腹一次顿服。治疗期间三组患者均绝对卧床,限制活动,防止异位妊娠流产或破裂 ,并用抗生素预防感染。2 . 4 监测指标 治疗期间观察血压、脉搏、腹痛及阴道出血情况及药物的毒副反应, 治疗前抽血查血常规、 肝肾功能和血清β—HCG, 治疗期间每3天复查血清β—HCG, 血常规,每周复查B超1次。2 . 5 统计学方法 运用统计学软件SPSS16.0,采用多组比较的秩和检验方法,以及t检验方法。3 治疗结果 3 . 1 疗效标准 采用卫生部《妇产科学》制定的疗效判断标准…:治愈:用药14日,血清β—HCG连续3次阴性,腹痛消失,阴道流血停止;显效:用药后14日,血清 β—HCG明显下降 >5 0 %但尚未正常, 腹痛明显减轻 ,阴道流血明显减少 ;有效: 用药后1 4日后, 血清β—H CG下降 >3 0 %, 但 <5 0 %,有腹痛阴道出血;无效:出现剧烈腹痛或输卵管破裂症状。3 . 2 结果3.2.1 三组疗效比较(用药14日) 附表1 两组临床疗效比较(例)组别n痊愈显效有效无效痊愈率I20296310%II201044250%III201711185% 采用多组比较的秩和检验方法,第一组与第二组比较χ2=4.002,P=0.045(P<0.05),有显著性差异;第二组与第三组比较χ2=4.914,P=0.027(P<0.05),有显著性差异;第一组与第三组比较χ2=17.412,P=0.001(P<0.01),有非常显著性差异。 总之,三者疗效两两比较差异有显著性。3.2.2 三组出院时间比较 附表2 两组住院时间比较( ±s ,d)组别n 住院时间I20 21.40±5.92II20 17.36±6.89III20 13.38±4.05三组住院时间两两比较P=0.000(P<0.01),差异具有非常显著性。3.2.3 三组不良反应比较 三组应用药物治疗后不良反应情况比较 :I组胃肠道反应1例,肝功能损害 1例;II组发生胃肠道反应 6例 ,肝功能损害1例骨髓抑制1例,口腔溃疡1例;III组胃肠道反应1例,肝功能损害 1例,口腔溃疡1例。毒副反应在停药及对症治疗后很快消失。4 讨 论 孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。俗称宫外孕。以输卵管妊娠最常见。近年来,不洁性生活史及人流术的增加,生殖道感染性炎症发病几率增高,淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜,形成慢性输卵管炎。现代医学认为,炎症已无可争辩地成为输卵管妊娠的主要病因[3]。输卵管管腔或周围的炎症,引起管腔通畅不佳,阻碍孕卵正常运行,使之在输卵管内停留着床发育,导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状,也可有停经、腹痛、少量阴道出血。中医学认为其病机与少腹宿有瘀滞,冲任胞脉,胞络不畅,或先天肾气不足 ,后天脾气受损有关。异位妊娠临床以停经、腹痛、阴道不规则流血三大症状为主,以往一经确诊,立即手术治疗。近年来,关于 M T X( 甲氨喋呤) 保守治疗异位妊娠已得到肯定【4,5】。MT X是治疗妊娠滋养细胞疾病的药物,它是抗代谢类抗肿瘤药物 能抑制二氢叶酸还原酶,干扰 D N A的合成,从而抑制肿瘤细胞的分裂和增生,妊娠时滋养细胞增生活跃,大多数处于细胞增殖周期 ,M T X的抑制作用较正常细胞敏感【6】,所以广泛地应用于治疗未破裂型宫外孕。 但是单用 M T X毒性反应大,尤其是剂量较大时骨髓易受到抑制,并诱发口腔炎、消化道反应、转氨酶升高等并发症 , 因此临床推广有局限性。米非司酮一种合成类固醇,可以拮抗孕酮 ,在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体 ,使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性 ,释放内源性前列腺素,黄体生成素( L H) 下降,黄体萎缩 ,从而使孕囊坏死、流产 。甲氨蝶呤与米非司酮治疗异位妊娠的作用机制各不相同,作用点不同,两者互不抵触,临床上将其二者联合应用治疗异位妊娠。联合用药能有效提高杀胚、 散结能力,进步阻止滋养细胞及胚胎生长 ,促进局部炎症吸收。不良反应特别是胃肠道反应明显减少 ,没有增加不良反应 。缩短治疗天数,提高成功率。中医认为异位妊娠病机是少腹血瘀实证,治疗应始络贯穿活血化瘀,中药治疗异位妊娠是利用活血化瘀类中药如丹参、三棱、莪术调动巨噬细胞的吞噬功能杀死胚胎,促进包块吸收,方中丹参、三棱、桃仁活血化瘀,三棱、莪术消瘕散结,天花粉能使滋养层细胞核回缩、碎裂,以致结构消失,造成孕卵形态和功能改变,起到杀胚作用。中西医结合保守治疗异位妊娠,能够避免手术的创伤,可缓解病人及家属的恐惧心理,保留患者输卵管,促进恢复等生育功能。笔者临床观察显示,宫外孕I I号方加味与 MT X( 甲氨喋呤) 、米非司酮配合作用,可加强药理作用 ,能更有效的改善患者症状, 提高治愈率,明显缩短治疗时间,效果最佳。参考文献 :[ 1 ] 乐杰主编.妇产科学[ M] .第五版,北京:人民卫生出版社 ,2 0 0 0 .1 0 4~1 1 3[ 2 ] 张玉珍主编.中医妇科学[ M] .北京:中国中医药出版社, 2 0 02.201~2 08[ 3 ] 庄依亮,李笑编.病理产科学[ M]. 北京:人民卫生出版社, 2003,67.[ 4 ] 柴靖华.氨甲喋呤肌肉注射未破裂宫外孕1 0例[ J ] .中华妇产科杂志,1 9 9 4 ,1 0 ( 3 ) :1 5 5[ 5 ] 刘珠凤 ,郎景和,黄丽荣等.氨甲喋呤单次肌肉注射治疗异位妊娠[ J ] .中华妇产科杂志 ,1 9 9 6 ,3 1 ( 8 ) :4 9 0~ 4 9 2[ 6 ] 谈丽君, 郭惠萍. 4 8例异位妊娠保守治疗分析[ J ] . 苏州医学院学报 ,2 0 0 1 ,2 1 ( 3 ) :3 5 0 — 3 5 1 .